中風復健評估工具

patient-reported outcomes (PRO) 包含 HRQOL, symptoms, utility, satisfaction, cognitive (or memory) complaints 等 outcomes 還有 sleep, disease-specific knowledge, health literacy, treatment adherence 等變項 這些 PRO 都是主觀意見/感受，在以個案為中心的時代，越來越受重視 如果醫療人員換成角度，變成個案，就很容易知道這些 PRO 重要性了 再看看醫藥報導【愛拿藥又不吃 國人年浪費300億】顯示 health literacy, treatment adherence 的重要性! So, 美國FDA早已將 PRO 列為臨床試驗的成效指標之一 還有個案的期待/個案的治療目標（insight的顯示） 因為是PRO，個案/家屬自填即可，所以設計成電腦畫問卷，讓個案/家屬利用時間填寫即可！ 也因為是PRO，故較易受到文化/國情的影響。 多數 PRO (如HRQOL問卷) 的主要問題是有三: 概念不易定義、易受文化/國情影響、隨機測量誤差偏高。 然而，國內幾無自己發展的PRO。翻譯自歐美的PRO工具，隨機測量誤差往往比國外高。因此臨床使用 PRO 評估工具常因隨機測量誤差過高，效果通常不佳! 若想改善，一定要本國學者費心力發展/驗證! 然而，因為發展適合國人使用的PRO評估工具，在國際學術上，並非重要議題，所以少有學者願意長期投入。因此，此問題很難改善。

Frenchay Activities Index (FAI) 與 Extended Activities of Daily Living (EADL) 是最常用於中風患者之 IADL 評估工具。 然而二者，或其它IADL工具，皆有以下類似問題： 1. 部分項目不適於國人（如FAI的園藝、看書、修理器材等；EADL的寫信等） 2. 部分項目有性別差異（如家務事通常女性較常投入/較易得高分） 3. 向度/組成不定（單向度或多向度未有定論）。因為IADL的內容繁雜，且不易明確定義，故不易有明確的向度組成。 4. 隨著時代變遷，IADL項目亦隨之更動（如手機，Line），這也造成評量IADL之困擾。 綜合以上，國人宜發展適於本國民眾之IADL工具，老人與輕中年人常投入之IADL或有不同（或需各別發展），且需排除性別偏誤之項目。另一段時間（如10年），必要時需再調整項目，以跟上時代變遷。

我有高血壓，一堆檢查/定期追蹤（驗血、驗尿、X光或心電圖等）都是提早/獨立進行 費時費力，但我一點都不遲疑 因為如此，醫師才會（能）進行門診/治療 但為何OT臨床的評估未能  獨立執行？ 不重要？ No. 詳 評估之功能相關 BLOG 我想關鍵在於「欠缺實證」，也就是評估能達成各種功能之實證有限，所以治療師沒信心，就難以說服個案/家屬 這只能等待臨床評估工具限制（範疇不足/誤差大）之突破，評估之價值/必要性，才能彰顯！ 然而，這好像變成機/蛋問題。因為臨床評估工具之發展與驗證，一直是冷門領域（比起療效驗證，差太多了）。臨床人員若能大量/例行評估，就有大數據，將可加速評估工具之改良！ 目前臨床所用工具大多非標準化評估工具，即使累積不少資料，亦難以進行分析/改良。

主要論述如下： 臨床上，很明確，一定是評估先於治療，否則難以對症下藥。 一個醫療人員若欠缺良好的診斷/掌握個案問題的評估工具，其治療技術有可能好嗎？ 工欲善其事必先利其器！！ 研究的順序亦然嗎？ 研究人員，尤其OT的研究人員如此稀少，該先投入療效驗證？還是先發展評估工具？？這是資源有限時，務必要考慮清楚！！ 詳我2011年的 BLOG :

理論上，工具越短，越快速施測，可行性越高，但能提供的資訊相對受限 但過猶不及，過於繁瑣詳細的資訊（如 Fugl-Meyer 33 項上肢動作功能），除了費時評估（不可行），各項目之資訊也不見得派得上用場。 所以，選擇短版或長版， 主要依據 評估之目的為何? 是否充分滿足!? 如 MoCA/MMSE 的主要功能是 screener，快速篩檢為其主要功能，但難以提供深入/不同認知功能層面缺損之資訊。 CAT 可精準、快速施測，可當成「團體層級」療效指標，但因施測項目少，使用者將難以發現個案之問題所在，也就難以達成設計治療計畫之功能。 另CAT能否當成個別層級的療效指標，關鍵在於「精準度」，若精準度夠高（誤差夠低）當成個別層級的療效指標也夠格。 我之前發表過至少5～8篇短版評估工具（含短版動作、平衡與ADL功能等評估工具），當時學術界沒有個別層級反應性或很少有評估工具已發表其最小可偵測變化值，所以在「團體層級」心理計量特性上，短版評估工具幾乎都與原版（長版）評估工具不分軒輊。 近幾年，我陸續發表5～8篇「個別層級反應性」凸顯短版評估工具於個別層級反應性之不足。 這可謂心理計量學的進展，也可謂是自己的洞，自己補！ 部分個別層級反應性之論文： 1. Huang YJ, Chen KL, Chou YT, Hsueh IP, Hou CY, Hsieh CL. Comparison of the Responsiveness of the Long-Form and Simplified Stroke Rehabilitation Assessment of Movement: Group- and Individual-Level Analysis. Phys Ther. 2015;95:1172-1183. 2. Chen KL, Chou YT, Yu WH, Chen CT, Shih CL, Hsieh CL. A prospective study of the responsiveness of the original and the short form Berg Balance Scale in people with stroke. Clin Rehabil. 2015;29:468-476. 3. Hsu...

民國84年我申請第1個國科會（現稱科技部）時，想法就是如此：儀器 比 量表 更精準可靠！！ 所以我跟PT同事合作，使用當時價格已超過百萬的 smart balance master 一段時間後，我就發覺smart balance master不可靠，不比BBS量表可靠！ 約10年後，我跟啟文（現任教於香港理工大學）就驗證/比較 smart balance master vs PASS 之心理計量特性，結果如我所預期：smart balance master不可靠，不比PASS可靠！ 後來，因緣，做了幾個類似研究，皆有同樣發現！！ 這也是實證醫學！！ 參考文獻： Chien CW, Hu MH, Tang PF, Sheu CF, Hsieh CL. A comparison of psychometric properties of the smart balance master system and the postural assessment scale for stroke in people who have had mild stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88:374-380. Chen CH, Lin SF, Yu WH, Lin JH, Chen HL, Hsieh CL. Comparison of the test-retest reliability of the balance computerized adaptive test and a computerized posturography instrument in patients with stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95:1477-1483. 吳宗憲, 戴翊, 陳嘉炘, 李素, 林昭宏. 比較中風病人上肢動作量表及運動學分析之再測信度. 物理治療. 2010;35:292-299.

也就是使用者（研究人員 與 臨床人員）誰須挑選 測量誤差較小的評估工具？？ 測量誤差可分為二類：系統誤差（效度）與隨機誤差（信度） 以下以隨機誤差解釋之議題 隨機誤差 有大有小/有正有負，因為隨機，所以高估/低估之大小基本上一致（若出現30%高估，就可能出現30%低估） 研究人員基本上探究  群體之間的關係 或 差異 是否統計顯著，且群體通常大於30甚至上百人。因為就隨機而言，一半人數高估，另一半低估，所以群體平均之隨機誤差將接近於零！ 然而臨床人員之評估/決策對象皆為單一個案，評估結果高估或低估（因為隨機，也難以確定是高估還是低估），影響決策就很重大！ 我們以隨機誤差較大的認知功能測驗為例說明，通常認知訓練之效果不易超過前測值之20%，但多數認知測驗之隨機測量誤差卻常大於（平均值）之30%。在此情況下，研究人員與臨床人員使用同一認知測驗，則研究人員仍然可以發現群體間之差異或關聯具備統計顯著，只要樣本數不小！！ 但臨床人員可能會嚇一跳，因為可能無效/甚至退步，也有可能效果很強大，但追蹤之後，又常反向進展！！ 上述說明，跟一般人的直覺大不相同！！ 所以我在年紀不小時，才看得懂為何 Cronbach's alpha （最普遍之信度係數）之判斷標準：群體比較---0.7；個案比較---0.9。 Intraclass correlation coefficient 之判斷標準類似！！

使用者 宜先區隔「手功能」與「手動作能力」之概念 「手功能」可用代償方式為之，患側/健側/雙側皆可 若使用者接受上述概念，則評估中風個案患側手「單側」之功能，意義有限 如拿杯子喝水，只要可以達成目的（功能），使用患側手或健側手，就功能而言，沒有差異！ 另外，若評估患側手拿杯子的能力，基本上是評量患側手之動作能力（含遠端動作與手指抓握能力）。因此患側手功能之意義很有限！無甚評估價值。 目前知名的手功能評估工具，如 Action research arm test, Box & Block test, Nine hole peg 容易有地板效應、跟動作功能評估結果相關性極高（也就是基本上是評量同一概念） 對上述說明，擬深入瞭解者，可參考我之前擬發展手功能測驗，費時費力評估超過350位中風個案， 失敗後的檢討紀錄 。

Stroke-specific Quality of Life (SS-QOL) & Stroke Impact Scale (SIS) 是國內外研究人員最常使用於中風個案之 HR-QOL 問卷  HR-QOL 評估工具的問題至少有三：如評估範疇多元(SS-QOL 12; SIS 8)且難有定論、評估費時、再測信度(或隨機測量誤差)不甚良好。 且 一些中風病人因認知問題未能填寫問卷，雖有代理人版本，但難以確認代理人填寫之正確性。 這些問題，皆影響臨床之可行與實用性。因此國內幾無臨床單位例行使用中風病人 HR-QOL 問卷，但這也造成國內OT少了很重要/可以凸顯OT價值的成效指標。 然而，HR-QOL 早已被認定為療效指標，尤其在【以個案為中心】的時代，例行評估 HR-QOL重要且必行! 另外， utility （效用值） 之概念為「人們對於健康狀態的偏好值 （通常介於0～1）」，1代表人們偏好的最佳健康狀態，0 代表死亡。有些 utility 為負值，代表比死亡更差（生不如死）的健康狀態。 效用值之功能強大，可作為比較治療模式/專業/疾病間之成效指標（如比較OT之ADL訓練/PT之走路訓練對於提升效用值之差異 ）。若再加上成本，即可計算成本效用值（如上述OT vs PT之成本效用值差異 ）。故效用值除了是療效指標，也是衛生政策決策之重要參考指標。 效用值通常是間接估算出，如個案填寫 EQ-5D 之後，即可對照轉換表找出 效用值。 EQ-5D 是國內唯一可藉由國人數值轉換的效用值工具。 SS-QOL & SIS: Hsueh IP, Jeng JS, Lee Y, Sheu CF, Hsieh CL. Construct validity of the stroke-specific quality of life questionnaire in ischemic stroke patients. Arch Phys Med Rehabil. 2011;92:1113-1118. Lin KC, Fu T, Wu CY, Hsieh YW, Chen CL, Lee PC. Psychometric comparisons of the Stroke Impact Scale 3.0 and Stroke...

這裡的ADL僅是狹義 basic ADL, 未涵蓋 IADL。IADL容後再論述。 Barthel index (BI) 巴氏量表 以及 Functional Independence Measure (FIM) 最常被研究與臨床人員使用 BI 為國內聘任看護等社會福利之判斷標準，故在台灣之運用功能【強大】 FIM 使用必須收費，故宜小心考量! 然而二工具常被誤用，因為二工具皆評估 actual performance (日常生活中之真實表現), 也就是你只要天性依賴/交給看護，除了大小便失禁項目其餘都可以拿零分!! 但如果家屬說謊，醫療人員，短時間，也不易查證。 actual performance 之外，有些 ADL 評估工具評估 perceive difficulty and/or ability (標準化情境之下的執行能力 )。後者也不適合當成 聘任看護之判斷標準，因為個案只要裝死，就能0分（大小便失禁，只要敢，也可以裝）。 簡言之，ADL不易評估，誤差不小！！ ADL 亦有CAT與短版 參考文獻（國人發表之文獻為主） BI vs FIM Hsueh IP, Lin JH, Jeng JS, Hsieh CL. Comparison of the psychometric characteristics of the Functional Independence Measure, 5 item Barthel index, and 10 item Barthel index in patients with stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;73:188-190. BI: Yang YJ, Tsai LS, Wu YH, Hsieh YW, Hsieh CL, Howe TH. The competence of fieldwork students in administering the Barthel Index. Hong Kong J Occup Ther. 2008;18:28-33. Hsieh YW, Wang CH, Wu SC, Chen PC, Sheu CF, Hsieh CL. Establishing the minimal cli...

Berg Balance Scale (BBS) 可說是 中風 平衡功能評估工具之 gold standard. 然而題目數有14題，且每題評分標準不一 另非專為中風病人設計(為老人設計)，sitting balance 只有一題，故對於較嚴重的個案，並不適用。 我喜歡Postural Assessment Scale for people with Stroke (PASS)，專為中風病人設計，評分標準類型較少，故極適合臨床與研究使用。 PASS & BBS 皆有短版 平衡功能評估工具也有電腦適性測驗，或相關短版 參考文獻: BBS & PASS Mao HF, Hsueh IP, Tang PF, Sheu CF, Hsieh CL. Analysis and comparison of the psychometric properties of three balance measures for stroke patients. Stroke. 2002;33:1022-1027. PASS & BBS 短版 李士捷, 黃怡靜, 黃千瑀, 宋貞儀, 林恭宏, 李淑君, et al. 比較中風病患姿勢評估量表及短版於復健住院者之反應性. 職能治療學會雜誌. 2016;34:37-52. Liaw LJ, Hsieh CL, Hsu MJ, Chen HM, Lin JH, Lo SK. Test-retest reproducibility of two short-form balance measures used in individuals with stroke. Int J Rehabil Res. 2012;35:256-262. Chien CW, Lin JH, Wang CH, Hsueh IP, Sheu CF, Hsieh CL. Developing a Short Form of the Postural Assessment Scale for people with Stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2007;21:81-90. Wang CH, Hsueh IP, Sheu CF, Yao G, Hsieh CL. Psyc...